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デイケア
センター0536-22-3939

〒441-1361
　愛知県新城市平井字新栄2-1

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オンライン診療の事前申し込み
（はじめての方はこちら）

オンライン診療には事前のお申込みが必要となります。
以下の同意書、問診票へのご入力とご送付をよろしくお願いいたします。

    オンライン診療を利用されるにあたって

    スマートフォンまたはパソコン・タブレットがあり、インターネット環境が整っている。

    クレジットカードを持っている。

    予約時間帯に必ずテレビ電話にでることができる。
    ※電話に出られない場合は、予約をキャンセルさせていただく場合がございます。

    3ヵ月に一度は必ず対面診断を行ってください。
    ※同月に2回受診は不可

    例　2月:診察 → 3月:オンライン
    → 4月:オンライン → 5月:診察

    オンライン利用料として定められた料金が別途かかります。
    ※対象疾患内容により異なります。

    CLINICSから保険証提出のお知らせがあった場合は、それに従って提出をお願いします。
    保険外負担に関する同意
    当院では、保険外負担の料金について、
    その使用料、
    利用回数に応じた実費の
    ご負担をお願いしています。

    オンライン診察における受信に係るシステム利用に要する費用。
    及び、電話やテレビ画像等の送受信に係る費用
    ※一回につき　～1,400円（税込）※内容により異なります。
    診察申込書
    お名前
    フリガナ
    年齢
    電話番号
    メールアドレス
    確認用
    メールアドレス
    体温
    1.本日はどうなさいましたか
    2.他にかかっている病気、
    かかったことのある病気はありますか?    		 高血圧高脂血症糖尿病その他
    3.どのような病気ですか?
    ※2で「その他」を選択した方のみ。
    2.他にかかっている病気、
    かかったことのある病気はありますか?    		 ないある
    5.薬の名前、かかりつけの病院を教えてください。
    ※4で「ある」と答えた方のみ。
    6.今まで薬や注射、食べ物などで体に異常を起こしたことがありますか? ないある
    7.原因になったものを教えてください。
    ※6で「ある」と答えた方のみ。
    8.ぜんそく・アトピー性皮膚炎・花粉症など、アレルギー体質ですか? いいえはい
    9.病名を教えてください。
    ※8で「はい」と答えた方のみ。
    10.たばこ・酒・ビールは1日どのくらい飲みますか? たばこ/1日本　
    アルコール類/1日ml
    11.〈女性のみ〉
    妊娠の可能性はありますか?    		 いいえはい ケ月　授乳中

    ※自動返信メールが届かない場合は、お手数お掛けいたしますが
    お電話(0536-24-1212)にて直接お問い合わせください。